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Preguntas Frecuentes – Nuestras respuestas para asesorate

Preguntas frecuentes

Aprovecha nuestra experiencia y encuentra la respuesta a tus preguntas.

Hemos recopilado y respondido las preguntas más comunes en lo que respecta a la TPNT. Queremos que te beneficies de nuestra experiencia colectiva.
Espuma Blanca vs. Espuma Negra – ¿Cuándo usar cuál?
La espuma negra es la primera elección de apósito para TPNT porque tiene un espectro muy amplio de aplicaciones y es muy eficaz en la estimulación de la granulación y la eliminación del exudado.

Sin embargo, hay ciertas indicaciones donde requerimos de otras propiedades presentes en la espuma blanca incluyendo estructuras sensibles que no deben secarse (p. ej. tendones) o cuando no se desea una rápida granulación (p. ej. hipergranulación).  La espuma blanca también se puede aplicar en vasos nativos, injertos protésicos y huesos.

Gracias a la estructura de la espuma blanca, más densa y estable que la espuma negra, también es la mejor alternativa para heridas cavitadas.

Algunos artículos sugieren el uso de espuma blanca en ortopedia, en dispositivos metálicos infectados (p. ej. prótesis de cadera y de rodilla) con buenos resultados (empleando instilación durante el procedimiento).

Autor: Dr. Csaba Tóth, Debrecen, Hungría
¿Cuándo finalizo la TPNT?

¿Cuánto tiempo se debe usar la TPNT? ¿Cuándo interrumpir la terapia?

La iniciación de la TPNT por lo general no es ni el inicio ni el final del tratamiento de la herida del paciente.

La TPNT es una parte integrada del sistema de curación de la herida, donde se utilizan los tres enfoques básicos de gestión de la herida (apósitos tradicionales, cura húmeda y TPNT), junto con el tratamiento sistémico del paciente desde un punto de vista holístico.

Al igual que con cualquier otro sistema de curación, la relación coste - eficacia desempeña un papel crítico. En principio, mientras la TPNT induzca a la cicatrización de la herida, si durante cada una de las curas se observan avances en la curación de la herida, se considera una indicación para la continuación de la terapia.

La finalización de la terapia puede identificarse cuando se produce una de las siguientes situaciones:

1. Se alcanza uno de los siguientes objetivos terapeuticos:
- El lecho de la herida se encuentra granulado, preparado para un injerto de piel
- Se realiza una sutura secundaria
- El paciente es dado de alta para finalizar el tratamiento con cura húmeda

2. No se observa ningún progreso de la herida después de 2 cambios de apósito; en consecuencia, debe llevarse a cabo un cambio en la configuración de la terapia (cambio del nivel de presión negativa o de modo de terapia - continua vs intermitente). Si después de 5 cambios de apósito la cicatrización no progresa, se debe finalizar la terapia.

3. La TPNT se vuelve inaceptable debido a la intolerancia del paciente.

Autor: Dr. Martin Hut’an, Eslovaquia

¿Cuáles son las contraindicaciones de la TPNT?

Cuando se introdujo por primera vez la TPNT, las contraindicaciones clásicas incluían: fístulas inexploradas en órganos y cavidades del cuerpo, tejido necrótico en la herida, osteomielitis no tratada, tumores malignos en la herida, su uso directo en órganos y vasos y en pacientes anticoagulados.

Siendo la TPNT un método de tratamiento reciente y de rápido desarrollo, las contraindicaciones a su vez han cambiado.

1. Respecto a las fístulas, la TPNT ha demostrado ser uno de los métodos de tratamiento más eficaces para el control de la secreción de las fístulas, la desviación del contenido de la fístula y, a veces, incluso el cierre de la fístula. Es muy difícil calificar una fístula de inexplorada, porque, para comenzar el tratamiento el primer paso es, de hecho, la exploración de la fístula mediante la preparación del lecho de la herida.

2. El tejido necrótico en la herida representa una barrera entre la espuma y el tejido vital, y por lo tanto impide la base del tratamiento, es decir, no se consigue el contacto directo del lecho de la herida con el material de relleno de la herida. Esta es la razón por la cual en toda iniciación de una cura con TPNT o cambio de apósito, el profesional médico debe realizar la preparación del lecho de la herida en términos de desbridamiento del tejido necrótico. En algunos casos, esto no es posible (proximidad de los vasos, otras estructuras), y se puede realizar un desbridamiento autolítico (en extensión limitada) durante la duración del tratamiento con TPNT.

3. Difícilmente se puede considerar el uso de la TPNT en la osteomielitis no tratada, porque la osteomielitis requiere excocleación y desbridamiento del hueso antes de aplicar el tratamiento con TPNT. También es difícil imaginar a un médico que trata un problema local (osteomielitis) sin iniciar primero una terapia sistémica (antibióticos). En huesos, tendones, vasos y dispositivos metálicos, el apósito de espuma blanca debe ser utilizado en lugar de la espuma negra.

4. La malignidad en la herida es una contraindicación relativa, y es el profecional médico quien debe decidir. Se cree que la TPNT puede contribuir a la propagación de tumores malignos, pero esta creencia no ha sido validada. Es difícil imaginar no iniciar la TPNT intraabdominal en un paciente con abdomen abierto con peritonitis terciaria con fuga de la anastomosis después de la resección anterior baja, para el carcinoma rectal, o un paciente con abdomen abierto y peritonitis terciaria después de la intervención de Hartmann para el carcinoma del sigmoide perforado.

En el caso de tratamiento de heridas en paliativos, la TPNT puede ayudar a mejorar la calidad de vida de los pacientes. Contrarresta los tres principales problemas en la herida maligna: exudación, olor y dolor. La estimulación del crecimiento celular es localmente muy limitada. (Ver también: Riot S et all: Is the use of negative pressure wound therapy for a malignant wound legitimate in a palliative context? "The concept of NPWT ad vitam": A case series. Palliat Med. 2014 Dec 18. pii: 0269216314560009.)

En el caso de fístulas malignas o expansiones locales (es decir, la recurrencia de carcinoma de recto en el perineo después del procedimiento Miles), la TPNT no debe ser utilizada. Se deben considerar otros métodos de tratamiento de heridas alternativos.

5. La TPNT no debe ser aplicada sobre vasos sanguíneos u órganos sin el uso de un apósito no adherente para la protección contra la erosión. Incluso con tal precaución, se debe considerar una disminución de la presión y realizar una estricta supervisión.

6. Se debe tener precaución al iniciar la TPNT en pacientes con hemostasia difícil o que reciben tratamiento anticoagulante.

El documento más reciente sobre el uso de presión negativa de la EWMA (European Wound Management Association) indica que la aplicación inadecuada e incorrecta en estos seis casos expuestos conduce al fracaso del tratamiento, mientras que el uso correcto de la TPNT, bajo rigurosa supervisión, puede conducir a una terapia exitosa. Podemos concluir que se puede considerar el uso de la TPNT incluso en una de éstas indicaciones, pero sólo bajo la supervisión intensiva del paciente.

Autor: Dr. Martin Hutan, Eslovaquia

 

TPNT y Síndrome Compartimental – ¿Cuál es el beneficio?

El tratamiento clásico del síndrome compartimental era fasciotomía y alivio de los compartimentos afectados del muslo, la pierna y, a veces del pie. A menudo, esto daba lugar a la dehiscencia significativa de la piel debido a la hinchazón masiva de los tejidos blandos. Generalmente, la herida era inicialmente cubierta con Epigard u otros apósitos. A menudo, el proceso de descongestión era tan largo que no pemitía el cierre primario de la herida. En estos casos, se aplicaba normalmente un injerto de malla plástico o un injerto de piel de espesor total. Para el paciente, esto significaba un defecto en la zona donante y un procedimiento de injerto en la zona receptora, con el injerto no siempre prendiendo completamente. Con frecuencia, se requerían nuevos procedimientos.

Desde la introducción de la TPNT en el mercado, el tiempo entre la fasciotomía y cierre de la herida se ha reducido considerablemente debido a las excelentes propiedades descongestionantes, de tal manera que en la actualidad un cierre primario de la herida se puede lograr después de aproximadamente una semana. Se elimina el injerto de piel y el resultado cosmético es mucho mejor que con el cierre secundario. Además, la herida en la zona donante se evita completamente. Debido a los efectos positivos de la descongestión de la TPNT, este método es ahora parte del procedimiento estándar en el síndrome compartimental. Vale la pena mencionar el rápido proceso de reducción del edema y la excelente preparación del lecho de la herida. El manejo de la cura es simple, la curva de aprendizaje es extraordinaria y el resultado final es convincente en todos los aspectos para los pacientes afectados.

Autor: Dr. Rolf Becker, Colonia, Alemania

¿Cuáles son los beneficios y los objetivos del tratamiento con TPNT de endoprótesis infectadas?

El régimen estándar para las endoprótesis infectadas era intentar la preservación de la prótesis con la contribución de antibióticos con cierre primario y operaciones de segunda exploración en infecciones tempranas. Para este fin, todas las capas de tejido debían abrirse de nuevo. Los tiempos quirúrgicos fueron correspondientemente más largos y era más estresante para el paciente. En la infección tardía con pérdida de la prótesis, el régimen no ha cambiado.

Un cambio en dos etapas es favorable, con la explantación de la prótesis, el desbridamiento y el separador de la implantación, y después de un intervalo libre de infección, la reimplantación de una nueva prótesis. Desde la introducción de la TPNT con instilación, ahora es posible eliminar las infecciones tempranas por máquina. Esto tiene ventajas significativas sobre los métodos convencionales. El acceso a la articulación afectada se logra rápidamente. La esponja se retira y la herida se desbrida de nuevo.

Las muestras son un componente obligatorio del régimen. Éstas se pueden tomar de forma rápida y sin largos tiempos de preparación. La principal ventaja de TPNT con instilación es la máquina, que posibilita el lavado local de la herida con una solución antiséptica, por lo general polihexanida 0,04%.

La duración de la exposición a la solución antiséptica varía con instilaciones y el tiempo de aspiración. En general, el procedimiento quirúrgico para el paciente se reduce considerablemente. Se evita el daño de tejidos blandos adicional resultante de la constante apertura y cierre de la herida. He tratado con éxito más de 50 pacientes utilizando este método en las primeras etapas de la infección y lo recomiendo encarecidamente.

La infección recurrente se encontró sólo en un caso, en el cual se encontraban úlceras super-infectadas en la pierna ipsilateral. Dependiendo de la profundidad de la herida, se puede usar espuma blanca o espuma negra. Es importante tener en cuenta que después de 4 días se cambia la espuma a intervalos regulares. De lo contrario, se puede observar un crecimiento de granulación hacia el interior de la esponja que se forma rápidamente, especialmente en poliuretano negro (PU).

El cierre de la herida siempre tiene éxito en las caderas. En la infección de rodilla, se debe garantizar que los bordes fasciales se adapten casi por completo, porque la infección puede conducir muy rápidamente a una retracción de los bordes de la fascia, similar al abdomen infectado. Tiene sentido utilizar adpatadores de la fascia.

El método clásico a menudo implicaba una secreción excesiva de la herida, requieriendo múltiples cambios diarios de apósito, por regla general. Cuando se utiliza la TPNT, los cambios de apósito diarios se eliminan por completo. Se posibilita la evaluación del borde de la herida en todo momento a través de la película transparente.

En general, la TPNT es suficiente y adecuada para el tratamiento de las infecciones tempranas. Los tiempos de procedimiento quirúrgicos se reducen drásticamente en comparación con el método estándar anterior. El resultado final es convincente, con una excelente aceptación por parte del paciente, considerándose ya uno de los pilares del régimen de tratamiento para implantes ortopédicos infectados.

Autor: Dr. Rolf Becker, Colonia, Alemania

¿Cuáles son las posibles complicaciones de la TPNT?

A continuación se discuten las posibles complicaciones del tratamiento de heridas con presión negativa (TPNT). Aunque hay estudios disponibles sobre la TPNT, éstos tienden a no centrarse principalmente en los eventos adversos y los factores de riesgo de la TPNT. Sin embargo, una revisión sistemática de Vikatmaa et al. (Vikatmaa P, Juutilainen V, Kuukasjarvi P, Malmivaara A. Negative pressure wound therapy: a systematic review on effectiveness and safety. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008;36(4):438–448) considera la seguridad de la TPNT y concluye que que la infección, irritación de la piel, y el dolor durante los cambios de apósito de espuma pueden ser eventos adversos asociados a este tratamiento.

La administrción Federal de Fármacos de los Estados Unidos (FDA) - agencia gubernamental responsable de proteger la salud pública asegurando la seguridad, la eficacia, y la calidad de los medicamentos humanos y veterinarios, vacunas y otros productos biológicos y dispositivos médicos - recibió informes de 6 muertes y 77 lesiones asociadas con la TPNT durante el período 2008-2009 (US Food and Drug Administration. FDA Preliminary Public Health Notification: Serious Complications Associated with Negative Pressure Wound Therapy Systems; 2009). La complicación más grave - sangrado - fue la causa de las 6 muertes. Los factores que aumentan el riesgo de sangrado incluyen injertos vasculares, heridas esternales y de la ingle, terapia anticoagulante, y la retirada de la espuma. En comparación, la infección y la adherencia de los apósitos de espuma fueron las complicaciones más frecuentes. Los estudios nos han demostrado que las bacterias gram-negativas fermentativas (por ejemplo, Pseudomonas aeruginosa) disminuyen notablemente en heridas tratadas con TPNT mientras que el Staphylococcus aureus puede aumentar, por tanto, las tasas de infección no son inexistentes.

Este texto está destinado a alertar sobre las muertes y complicaciones graves - como ya se ha indicado, principalmente a través de la hemorragia y la infección - vinculadas a la utilización de sistemas de TPNT y el objetivo es proporcionar consejos sobre cómo reducir el riesgo de estas complicaciones. Debemos tener en cuenta que estas complicaciones son raras. Las complicaciones pueden ocurrir al tratar a pacientes con TPNT en instituciones de salud y también en otros lugares - incluyendo los hogares de los pacientes. De hecho, se debe prestar atención al uso ambulatorio de la TPNT; los pacientes y sus cuidadores deben estar debidamente formados en el uso de la TPNT y también deben ser alertados sobre la forma de proceder en caso de una emergencia.

Una información más detallada sobre las complicaciones relacionadas con la TPNT se puede encontrar en el siguiente enlace:

UPDATE on Serious Complications Associated with Negative Pressure Wound Therapy Systems, issued February 24, 2011.

Autor: Dra. Lenka Veverkova, República Checa

¿Cómo deben proceder los usuarios de TPNT?

La selección de pacientes para la TPNT debe ser rigurosa; familiarizarse con las instrucciones de uso del dispositivo es esencial. Se debe tener en cuenta que los sistemas de TPNT están contraindicados para ciertos tipos de heridas y que los factores de riesgo deben ser considerados en cada paciente. Un profesional médico debe vigilar al paciente con TPNT con regularidad, decidiendo la frecuencia de monitorización en función de la condición del paciente, incluyendo el estado de la herida y su ubicación, así como co-morbilidades. Es importante destacar que los cuidadores deben prestar atención a las complicaciones potencialmente mortales, principalmente sangrado, y actuar rápidamente cuando se produce una situación de este tipo.
Pueden ocurrir diferentes tipos de complicaciones: (Risk Factors for Unsuccessful Treatment and Complications With Negative Pressure Wound Therapy Ann-Mari Fagerdahl, RN, Lennart Boström, Johanna Ulfvarson, Carin Ottosson, Wounds. 2012;24(6):168-177)

1) Complicaciones tecnológicas
Reciba una formación adecuada antes de la prescripción y el uso de la TPNT.
Sea consciente de las complicaciones en los cambios de apósito, incluida la infección y sangrado, se pueden asociar con la adhesión de la espuma a nuevos tejidos, y retirada de tejidos durante el cambio de apósitos; esto se puede evitar realizando los cambios de apósito en el momento indicado, évitando dejar el mismo apósito durante más tiempo del indicado. Se requiere personal médico con un alto grado de conocimiento y experiencia para el uso de la TPNT.

a) Es necesario que el médico domine el uso práctico de la totalidad del sistema TPNT incluyendo componentes, habilidades prácticas y experiencia
b) Número limitado de dispositivos de PN y contenedores disponibles en la sala (en caso de alta exudación)
c) En algunos casos (por ejemplo, amputación del dedo del pie), el tamaño de la herida puede ser más pequeño que el tamaño del puerto. En este caso se deben usar técnicas de aplicación especiales - la técnica „champiñón“ o la realización de un „puente“.
d) El sistema puede presentar fugas en zonas anatómicamente difíciles (por ejemplo, el perineo, amputación del dedo del pie) Ver también cómo sellar la herida de geometría complicada en preguntas frecuentes.

2) Complicaciones terapéuticas
Los factores de riesgo más importantes asociados con el tratamiento sin éxito estan asociados a tener una úlcera por presión o un cultivo positivo para S. aureus en la herida y hemorragia. Los pacientes con insuficiencia de circulación vascular periférica en las extremidades inferiores tienen la frecuencia més alta y un aumento del riesgo estadísticamente no significativo del fracaso del tratamiento y del riesgo de complicaciones.

a) Se deben conocer las indicaciones y contraindicaciones de la TPNT 
b) La película transaparente que sella la herida debe estar completamente lisa – las fuerzas de cizallamiento dan lugar a la formación de ampollas 
c) Maceración de la piel perilesional 
d) Aumento del dolor durante el cambio de apósito
e) En casos raros, la TPNT puede dar lugar a la formación de fístulas (por ejemplo, sutura de intestino frágil, nivel de presión negativa demasiado alto durante la terapia)

Factores de riesgo del paciente
Los factores que aumentan el riesgo de daños por el uso de la TPNT incluyen:
1. Aumento del riesgo de sangrado y hemorragia
2. Anticoagulante o inhibidor de la agregación de plaquetas
3. Vasos sanguíneos friables o infectados (en el caso de heridas infectadas, las infecciones deberían dejar de desarrollarse)
4. Lesión de la médula espinal
5. Fístula entérica

Las complicaciones potenciales de la TPNT
En raras ocasiones, pueden surgir complicaciones que pueden requerir la interrupción de la TPNT. Éstas pueden incluir:

• Necrosis de presión (muerte del tejido)
• Lesiones en la piel alrededor de la herida
• El crecimiento de tejido de granulación hacia el interior del apósito de espuma
• Aumento del dolor al inicio, debido a la compresión de la espuma
• Dermatitis de contacto por película adhesiva transparente
• Formación de fístulas

Para más información sobre las complicaciones relacionadas con la TPNT puede consultar los siguientes enlaces:
http://www.medscape.com/viewarticle/766008_6
http://www.fda.gov/MedicalDevices/Safety/AlertsandNotices/ucm244211.htm
http://www.fda.gov/MedicalDevices/Safety/AlertsandNotices/PatientAlerts/ucm190476.htm
http://www.woundsresearch.com/article/risk-factors-unsuccessful-treatment-and-complications-negative-pressure-wound-therapy
http://www.dermnetnz.org/procedures/negative-pressure.html

¿Dónde puedo encontrar ayuda?

1. Busca apoyo por parte del proveedor del sistema de TPNT
2. Visita la página Web de la red de competencia Vivano, con información útil y mejores prácticas
3. Envía una consulta al grupo de expertos de la red de competencia Vivano http://www.es.vivanosystem.info

Autor: Dra. Lenka Veverkova, República Checa

¿Cuándo utilizo la TPNT en caso de SCA?

El síndrome compartimental abdominal (SCA) se define como una presión intraabdominal sostenida (PIA)> 20 mmHg (con o sin una presión de perfusión abdominal (PPA <60 mm Hg) que se asocia con una nueva disfunción/fallo de órganos. Hay muchas causas que conducen al SCA, que es una condición que puede causar la muerte.

La principal indicación de laparotomía descompresiva en el SCA es el fracado de la terapia tradicional. El primer paso en el tratamiento de la hipertonía intraabdominal es disminuir la presión con los procedimientos conservadores y / o semiconservativos.

Las formas más aceptadas de la laparotomía descompresiva eran el abdomen abierto utilizando una bolsa de Bogotá o sistemas de aproximación. Actualmente, la TPNT es el método quirúrgico preferido para el tratamiento del SCA.

La TPNT es eficaz en la disminución de la PIA y la eliminación del edema retroperitoneal y/o intestinal. Además, ayuda a eliminar la exudación séptica de la cavidad abdominal. Estos factores tienen un efecto positivo en las funciones renal, cardiaca, y respiratoria.

La TPNT se indica en SCA primario y secundario. Una indicación específica es la pancreatitis aguda grave. En pancreatitis estéril, la TPNT es útil para el tratamiento del SCA concomitante. En el caso de complicaciones sépticas locales, incluyendo necrosis séptica, la TPNT también es eficaz. En estos casos, la TPNT puede y debe combinarse con necrosectomía y el pack de bolsa abierta con la espuma.

La TPNT tiene una menor tasa de complicaciones, incluyendo hemorragia, fistulización intestinal y complicaciones sépticas, en comparación con el tratamiento de abdomen abierto convencional.

La tasa de cierre de la pared abdominal primaria más alta se consigue cuando se aplica la TPNT. Sobre la base de estos efectos positivos, la TPNT se considera la opción terapéutica más eficaz y el primer método base en el tratamiento del SCA.

Autor: Dr. Szolt Szentkereszty, Debrecen, Hungría 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

¿Funciona la TPNT en SCA?

La laparotomía descompresiva tiene un efecto rápido sobre la PIA elevada. Las funciones renales y cardio-respiratorias mejoran espectacularmente al poco tiempo de inducción de la TPNT.

A partir de la experiencia clínica, la TPNT también tiene un efecto positivo prolongado en la PIA. Generalmente, 1-2 semanas (2-5 cambios de apósito) son suficientes para la recuperación de la PIA / SCA. En abdomen séptico, esto puede alargarse.

En la mayoría de los casos después del tratamiento con TPNT, se posibilita el cierre primario de la pared abdominal. Sin embargo, cuando no es posible, se pueden utilizar otras técnicas de cierre (por ejemplo, malla de implantación Vicryl).

En base a las experiencias clínicas, la TPNT es eficaz en la disminución rápida y significativa de la PIA en todas las formas de SCA. La TPNT en SCA es el tratamiento de primera línea, y por lo tanto se recomienda.

Autor: Dr. Zsolt Szentkereszty, Debrecen, Hungría 

¿Cuándo utilizo el modo de terapia intermitente o continuo en AA?

En general, el modo de TPNT intermitente se traduce en un aumento de tejido de granulación y la reducción del tamaño de la herida.

Cuando existe la posibilidad de un alto nivel de exudado en el abdomen, se recomienda el modo continuo. El uso del modo intermitente en tales casos puede inducir dolor o provocar que el Hydrofilm se desprenda de la piel.

Cuando el objetivo final de la terapia es preparar la pared abdominal (fascia) para el cierre primario, la inducción de granulación es importante. Durante esta fase, el modo intermitente es preferible.

Autor: Dr. Zsolt Szentkereszty, Debrecen, Hungría

¿Cómo de aplica la TPNT en AA?

En SCA con abdomen abierto (grados 1-2), la posibilidad de cierre primario es probable. En tales casos, la TPNT sin suturas dinámicas es suficiente para el tratamiento. En los grados de abdomen abierto 3-4, se sugieren suturas dinámicas para minimizar el tamaño de la herida y la dehiscencia fascial.

En todos los casos de abdomen abierto cuando se aplica la TPNT, una parte muy importante de la terapia es cubrir y proteger los órganos abdominales de la irritación directa de la espuma y de la presión negativa. Por lo tanto, el uso de una capa de protección es una parte básica del tratamiento para evitar fistulizaciones intestinales y sangrado.

Autor: Dr. Zsolt Szentkereszty, Debrecen, Hungría

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